下肢静脈瘤の血管内レーザー焼灼術治療

目次

血管内レーザー焼灼術とは

下肢静脈瘤に対する体に負担のかからない低侵襲治療としてレーザー治療が広く普及しています。 レーザー治療で用いられる機種は大別すると2つに分類できます。 ひとつは体外照射レーザー（経皮的レーザー）、もう一つは血管内を焼灼するファイバー上のレーザーで、 下肢静脈瘤のタイプに応じて使い分けられます。 それぞれのレーザーを用いた治療法を、体外照射レーザー治療、血管内レーザー焼灼術と呼びます。 血管の径が3mm未満の青、赤、紫などの細かい静脈瘤に対しては体外照射レーザー治療、 3mm〜3cm径のミミズばれのようにボコボコ目立つ静脈瘤に対しては血管内レーザー焼灼術が一般的に用いられます。

血管内レーザー焼灼術（EVLA：Endovenous Laser Ablation）は、 伏在型の下肢静脈瘤の低侵襲治療（体に負担の小さな回復の早い治療）として国際的に広く行われている下肢静脈瘤の標準治療です。 20世紀後半から臨床現場で使用されるようになり、2011年には日本国内でも保険適用になっています。 治療の対象となる下肢静脈瘤は、主として伏在静脈系の静脈還流不全、 すなわち大伏在静脈、小伏在静脈、副伏在静脈、不全側枝、不全穿通枝の弁不全が原因となって生じる静脈瘤です。

血管内レーザー焼灼術が世に現れた当初は、 血管内レーザー治療（EVLT：endovenous Laser Treatment）もしくはエンドレーザー治療と呼ばれていました。 まもなく医療機器メーカーがEVLTを商標登録したため、治療ではなく焼灼術という言葉に置換され、EVLAと呼ばれるようになりました。 エンドレーザー治療は簡潔に表現した言葉ですが、現在はEVLAが主たる呼称になっています。

※ EVLT・エンドレーザー治療・EVLA、これらの表現は全て同じことを意味しています。

治療のメカニズム

従来の治療では弁不全を来した病的な血管を抜き取って（切除して）いました（ストリッピング手術）。 血管内焼灼術では、カテーテルを用いて血管内に細いレーザーファイバーを挿入して血管内膜（血管の壁）に対してレーザーを照射し、 血管の内腔（内側の空間）を閉鎖します。 それにより、血液の逆流が止まり膨らんでいた血管（静脈瘤）が徐々に小さくなっていきます。 最終的には処理した血管や静脈瘤は線維化という目に見えないレベルまで細く小さくなって、 体に吸収されたかのごとく消えてしまいます。 ファイバーの先端からレーザーが照射されて発生した高温のスチームバブルによる焼灼効果や、 レーザービームの持つ血管壁の細胞を直接縮める作用により、血管内腔が閉鎖すると考えられています。

メリット

• メスを入れる必要がない。
• 日帰り（外来）で治療ができる。
• 細かなタイプの静脈瘤全てに対応することができる。
• 施術後に弾性ストッキングを着用しなくてよい。
• 照射後の色素沈着が硬化療法に比べて圧倒的に軽微。
• 照射当日から入浴が可能で運動制限もない。
• 従来の手術（ストリッピング）に比べて体へ負担の少ない低侵襲治療
  →術後の痛みがより少ない、神経障害が少ない、内出血が少ない、回復が速い

デメリット

• 保険適用ではない場合がある（1470nmレーザーは保険診療ですが、2000nm・1940nmレーザーは自費診療となります）。
• 3mm以上の青い血管には治療効果が乏しいことがある。
• 肉眼的に静脈瘤が完全に消えてわからなくなるのに多少時間がかかることがある。

治療適用と除外基準（やや専門的な内容です）

治療適用

血管内焼灼術の治療適用はガイドライン上「伏在静脈に弁不全を有する一次静脈瘤」とされています。 補足事項として以下が治療を適用する条件として挙げられています。

• 対象となるのは、原則として大伏在静脈、小伏在静脈、副伏在静脈で、それらのterminal valveに逆流があり、かつ逆流の持続時間がduplex scanで0.5秒以上認める。
• 深部静脈系が開存している。
• 表在静脈にカニュレーションが可能である。
• 照射対象となる静脈の平均径10mm以下が推奨される。
• 不全側枝、不全穿通枝で逆流量が大きく末梢血管の拡張径が4mm以上の場合には治療対象となり得る。

除外基準

除外基準項目は以下が原則として挙げられています。治療適用から外れた場合でも状況によっては治療を実施する場合があります。

• 動静脈奇形である。
• 急性感染症を伴う。
• 血栓性静脈炎を伴う。
• 深部静脈閉塞がある。
• 日常生活動作が著しく制限されている。

治療適用の拡大

一方、2014年から保険適用となった波長1470nmのレーザーなど水吸収係数の大きい高波長のレーザーを用いて、 拡張径の大きい下肢静脈瘤、嚢状下肢静脈瘤など本来は血管内焼灼術の適用外と考えられていたものに対しても 治療効果が得られることがわかってきました。 フォーム硬化療法を適切に組み合わせて血管内焼灼術を実施することにより、 皮膚を切開して瘤切除をすることなく、殆ど全ての下肢静脈瘤の治療を行えるようになってきました。

保険と自費治療の違い

下肢静脈瘤の血管内レーザー焼灼術治療は、2011年に980nmの保険レーザー治療が登場してから、患者さんがより治療を受けやすくなりました。 さらに2014年には1470nmレーザー（ラディアル2リングファイバー）が保険収載され、保険治療の質が向上しました。 現在は、保険適用のレーザー治療に加えて、より高い水吸収率をもつ波長の自費レーザーも含め、 状態や治療ニーズに応じて治療の選択肢を検討できる時代になっています。 当院では、初診時の診察と血管エコー検査により、 血管の太さ・深さ・分枝の複雑さなどを総合的に評価し、 患者さんごとに治療法を確定します。

レーザー機器・ファイバーの種類と各種レーザー性能比較試験

レーザーの波長と水への吸収率

下肢静脈瘤レーザーは1990年頃に開発され、以降、810nm→980nm→1320nm→1470nm→1940nm・2000nmと改良が進んでいます。 レーザーの個性は波長であらわされ、より波長の長いレーザーが開発されるようになってきました。 現在、下肢静脈瘤の治療において最も高機能の機種は、波長が最も長い1940nmや2000nmのレーザーです。

波長による水への吸収率の違い		レーザー吸収率曲線
波長	吸収率	2000nmの吸収率は980nmの300倍！
810nm	0.02
980nm	0.7
1320nm	1.0
1470nm	30
2000nm	200

レーザーの水分への吸収効率が良いということは、以下のような利点があることで、より体にやさしく安全で、合併症のリスクも少ない手術が可能といえます。

• 短時間での処置が可能
• 低エネルギーでの処置が可能　→　他組織へのダメージが少ない

現在国内で使用されているレーザーには、波長980nm、1320nm、1470nm、1940nm、2000nmがあり、980nm、1470nmは保険適用となっています。 波長の短いレーザーはヘモグロビンに、波長1470nm以上のレーザーは水に特異的に吸収されます。 水吸収率の大きいレーザーほど低い照射エネルギーで効率よく静脈壁が収縮するので、処置後の痛みや出血がより少ないことが分かっています。

また、従来、レーザー光がファイバー先端から照射されるbare-tipped fiberが主に使用されていましたが、 最近では、レーザー光をファイバーの側方から360度全周性に照射できるradial fiberを用いた治療も広く行われています。 水吸収率が大きいものほど低エネルギーでしっかり血管の収縮が得られると考えられています。 波長980nmに比べて1470nmは30-40倍、2000nmは100倍以上もの水吸収率を有しています。

波長1470nm レーザー：保険適用　ラディアル2リングファイバー

2000nmレーザー：水吸収率が最高、ファイバーが最も細い低出力で処理能大、治療時間が短い（2-3分）

ファイバーの柔軟性・先端径の比較

血管内レーザー焼灼術では、レーザーの波長特性だけでなく、 実際に血管内を進むファイバーの取り回し（曲がりへの追従）や先端径も、症例によって重要になります。 ここでは、2000nm・1940nm・1470nmで使用されるファイバーの外観を比較します。
※以下は器材の外観比較です。治療の適応や使用する機器・設定は、静脈の太さ・深さ・走行（蛇行）などを含む超音波検査結果を踏まえ、医師が総合的に判断します。

ファイバー先端の太さの比較

巻いた状態での径の比較

当院の血管内焼灼術のこだわり

治療の流れ

術前準備

手術前後についてのオリエンテーションを受け、弾性ストッキングの着用法についてレクチャーを受けた後、 あらかじめエコーを用いて照射部位にマーキング（血管の走行に沿ってマジックで印をつける）をしておきます。

カテーテル挿入

治療対象となる血管内にレーザーを挿入できるように、最初はカテーテルを挿入します。 一般的にはふくらはぎ周囲から挿入します。

ファイバー挿入

血管が蛇行している場合、通過できない部位の中枢側に改めて穿刺を行い、中枢側の血管内腔を確保することもあります。 この写真は複雑なケース。蛇行が激しく大きな静脈瘤なので複数穿刺が必要。2000nmの細いファイバーが対応可能。

偶発症

麻酔を広げたことによる腫れや赤みは1〜2日で消えます。術後の内出血は発生しても1〜2週間で消えます。 治療中は麻酔を工夫して行いますので眠っている間に手術が終わります。 術後のアンケート調査では、手術中の痛みを感じた方は一人もいらっしゃいません。 麻酔が取れてくると、打撲の後のような痛みや引き連れる感じが一時的に発生しますが、日常生活に支障をきたすほどではありません。 稀に、しびれがしばらく残る方もおられますが、その場合も運動制限はなく、まもなく消失します。

治療経過

治療後、1-2週間で血行状態は正常化しますので、下肢静脈瘤が原因となる「こむらがえり」「だるさ」「むくみ」などは速やかに消失します。 肉眼的な血管のふくらみは徐々に縮退していきます。静脈瘤の大きさにもよりますが、 一般的には治療後6〜12か月くらいで肉眼的に気にならないレベルまで回復します。

まとめ

血管内レーザー焼灼術は、伏在型の下肢静脈瘤に対して有用かつ安全な低侵襲治療であり、根治的な治療法として第一選択肢です。 複数のランダム化比較試験では、血管内焼灼術は、ストリッピングや硬化療法などと比べて、同等以上の症状の改善及びQOLの改善が報告されています。

参照元

• Safety and Effectiveness of Endovenous Laser Ablation Combined With Ligation for Severe Saphenous Varicose Veins in Japanese Patients.
  International Heart Journal Volume 57 (2016) Issue 1
• 病院トップ訪問(第106回)阿保義久 医療法人社団DAP理事長、北青山D.CLINIC院長 小さいからこそ出来る日帰り手術と予防医療
  集中 = MediCon. : medical confidential 11(3), 14-16, 2018-03　集中出版
• 下肢静脈瘤に対する血管内レーザー焼灼術 (特集 下肢静脈瘤の手術)
  手術 = Operation 72(5), 723-735, 2018-04　金原出版

監修医師