下肢静脈瘤の血管内治療

血管内治療の歴史

ミミズばれのように血管が大きく膨らんだ静脈瘤（伏在型静脈瘤）に対する根治的な治療法として19世紀以降、ストリッピング手術が100年以上にわたって行われてきました。しかしながらこの治療は、下半身麻酔や全身麻酔などが必要で入院が余儀なくされるものでした。私たちは、1998年に、手術技術と麻酔を工夫して日帰りで実施できるストリッピング手術を考案しましたが、皮膚に2か所以上の切開が必要な点で治療直後の入浴は制限されました。21世紀になって、ファイバー状のレーザーや高周波（RF）を用いた血管内治療がストリッピング手術に代わる低侵襲治療として台頭してきました。これらは、皮膚に切開を入れる必要がなく、局所麻酔や静脈麻酔などの小麻酔で対応できるため、日帰りはおろか外来（手術時間15～30分程度）で実施できる低侵襲治療として広く普及しています。血管内レーザー焼灼術（EVLA：endovenous laser ablation）は重症例や複雑な静脈瘤にも応用できる、血管内高周波焼灼（RFA：radiofrequency ablation）は治療時間が短時間で済む、などそれぞれにメリットがあります。

初期のレーザーや高周波は治療後の再発率が比較的大きく、治療適用となる静脈瘤に制限がありましたが、2005年以降に登場した波長の長い（1320～2000nm）レーザーやより高熱で（120℃）焼灼ができる高周波が開発され治療成績が飛躍的に改善しました。その結果、2014年を過ぎる頃から血管内高周波焼灼術も血管内レーザー焼灼術も、ストリッピングに代わる下肢静脈瘤の標準治療として問題のないレベルまで進化を遂げました。特に、血管内レーザー焼灼術は水吸収型の高波長（1470nm、2000nm）のレーザー機器やラディアルファイバーと呼ばれる360℃全方向に照射できるファイバーが一般的に使用できるようになり。根治的治療機器としての完成度が高いと言えます。近年では、レーザーや高周波により血管内焼灼術は、長期治療成績においても従来の治療法であるストリッピング手術よりも成績が優れていることが示されています。

当初は、血管内レーザー治療、血管内高周波治療と呼ばれていましたが、ある医療機器メーカーが商標登録したためにこれらの言葉は使いにくくなり、一般的にはそれぞれ、血管内レーザー焼灼術、血管内高周波焼灼術と呼ばれています。これらは、今やストリッピング手術に代わって、伏在型下肢静脈瘤の根治的治療法として国際的にゴールドスタンダードです。また、2013年頃から欧米ではレーザーや高周波に代わる血管内治療の方法が考案されています。それは、医療用の瞬間接着剤シアノアクリレートにより血管を閉塞させるものでグルー治療と呼ばれています。

一方で、血管内レーザー焼灼術や血管内高周波焼灼術の次の世代の治療法も台頭してきました。2013年以降、血管内レーザー焼灼術や血管内高周波焼灼術のように熱刺激で血管を収縮させるのではなく、化学薬剤により血管を閉塞させる血管内治療が欧米で開発されました。これらは、熱刺激がないことに加えて、処理血管周囲への広範囲の局所麻酔（TLA）が不要なため、NTNT (non-thermal non-tumescent)と表現されます。

使用される代表的な薬剤はオクチルシアノアクリレートやnブチルシアノアクリレートなどの生体用の瞬間接着剤（医療用グル―）で、これらを用いた医療用接着剤による血管内閉塞術（CAE:cyanoacrylate embolization）いわゆるグルー治療は、胃食道静脈瘤や脳動静脈瘻などの治療に既に導入されていました。この最新の治療技術が下肢静脈瘤の治療に応用されたわけです。NTNTの中でも特にCAEは広範囲麻酔が不要なだけではなく、術後の弾性ストッキングを着用しなくてよい場合もあり、治療の負担がより軽減された治療法です。広範囲麻酔による内出血のリスク、弾性ストッキングを履く負担、そして接触皮膚炎などのリスクが無くなるため、普及が期待されました。

NTNTには他に、ポリドカスクレロールなどの硬化剤に、機械的刺激を組み合わせたMOCA (mechanical occlusion chemically assisted ablation)に分類されるClariVein（クラリべイン）による治療法や、同じく硬化剤に静脈を閉鎖させるデバイスを付加したVBAS (V block-assisted sclerotherapy)などがあり治療選択肢が豊富です。NTNTに対して血管内レーザー焼灼術や血管内高周波焼灼術は、TT（thermal tumescent）と表現されます。TTとほぼ同じ意味でEVTA(endovenous thermal ablation)という表現も用いられています。

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血管内治療(EVA:endovenous ablation)の分類

代表的なEVAのメリットデメリット

各種レーザー・高周波からメディカルグルーまで

下肢静脈瘤の血管内レーザー治療は2000年頃から普及しだしました。 当初はレーザー機器によって照射後の出血や痛み、再発率などに差異があったようですが、 最近のレーザー機器は、どれも組織吸収率が十分な波長が選択されるようになり、それぞれ大差ない血管処理能力を有しています。

すなわち、治療成績を決める要因はレーザーの性能（ハードウエア）では無く、 担当医の診断能力や治療技術、選択するレーザーの出力や照射速度・照射部位など、治療ソフトであることを皆さんに理解していただきたいと思います。

当院では、下肢静脈瘤の種類・性状に応じてレーザー機器、高周波治療機器、及び光治療機器を使い分けています。 それぞれのレーザーの特性を応用して下肢静脈瘤の治療を安全かつ確実かつ速やかに行うよう細心の注意を払っています。

下肢静脈瘤は非常に個人差が大きい疾患です。しかし治療の本質はシンプルです。 「とにかく最新であれば良いレーザー」と謳っているレーザー販売会社の宣伝文句にあおられずに、 モデルとして完成された各レーザーの特性を理解し、下肢静脈瘤の病態に応じて適切なレーザーを選択し、 間違いのない治療手技で対応することが非常に大切であると考えています。 北青山D.CLINICでは以下のレーザーラインアップで下肢静脈瘤のすべての症状に対応しています。

レーザーの特性

LISA社　Revolix jr エンドレーザー
（ドイツ製）

スペック

ウルトラロングパルスレーザー（2000nm）

特徴

1. 典型的な下肢静脈瘤である伏在型静脈瘤（ボコボコと浮き上がるタイプ）に適したレーザー。
2. 現存のレーザー機器の中で、組織への吸収率が最も優れており血管の処理をより速くより確実に行うことができる。その点では、現在有能なレーザーであると考えられている1320nmや1470nmを超越したモデルと言える。
3. 当院では処理しなければいけない血管が極めて長いものや、血管の径が大きいものには、このレーザーを第一選択としている。以前実施したレーザー治療効果比較試験の結果から最も信頼できるレーザーの一つ。

メディカルグルー治療

特徴

1. 医療用シアノアクリレート（nブチルシアノアクリレート、2オクチルシアノアクリレート）により弁不全を来した静脈瘤の内腔を閉鎖する。
2. 2015年頃より欧米で治療開始され、その高い治療効果・安全性に関する論文は多数。
3. 当院では、レーザー、高周波を超える次世代治療として、2017年1月よりべノクローズを開始。

Cool Touch社　CTEV エンドレーザー
（アメリカ製）

スペック

NdYAGクールタッチレーザー(1320nm)

特徴

1. 古い810nmのダイオードレーザーをしのぐモデルとして登場した。
2. 当院では2005年から2008年までこのレーザーを中心に使用し、安定した治療成績を残してきた。
3. ただし、レーザー照射がパルスモードのため血管処理に要する時間が長いことと、照射に用いる使い捨てファイバーに他社の製品が使えないなど自由度が乏しいため、現在当院では2000nmや980nmのレーザーを中心に使用し、この1320nmの使用頻度は減っている。

Biolitic社　ELVeS　980nm
エンドレーザー

スペック

ダイオードレーザー(980nm)

特徴

1. 2011年より保険収載されたレーザー。組織への吸収度は2000nmや1470nmに比べると落ちる。水吸収型ではなくヘモグロビン吸収型のレーザー。
2. 980nmより治療効率の良い1470nmのレーザーが保険収載されてからは原則として治療に用いられなくなった。

Biolitic社　ELVeS　1470nm
エンドレーザー

スペック

ダイオード　1470nm レーザー

特徴

2014年5月に保険収載された。980nmよりも水吸収率が大きく治療効率が良い。 さらにラディアル2リングファイバーを採用しレーザービームをファイバーから放射状に照射するため、 血管の収縮率が大きく術後疼痛が減った。

COVIDIEN社　Closure RF　ジェネレーター

スペック

高周波（RF/ラジオ波）

特徴

2014年6月に保険収載された。従来はレーザー治療器よりも再開通率が大きかったが、 120℃の高温を産生できる機器に改良されてから治療成績が向上してきた。 治療時間が短いのと術後疼痛が少ないのが特徴。ただし、拡張径の大きな静脈瘤に対する治療効果はレーザーに劣る印象。

CANDELA社　Gentle YAGレーザー
（日本製）

スペック

ロングパルスYAGレーザー(1062nm)

特徴

1. 網目状静脈瘤、クモの巣状静脈瘤など細かいタイプの静脈瘤（青色や赤色の細かい血管）に対応できるレーザー。
2. 今まで医療機関では殆ど対応されてこなかったタイプの静脈瘤を処理することができ、赤ら顔やニキビ跡の治療にも使用され、応用範囲の広いレーザー。

Paloma社　スーパーフォト（IPL）

特徴

1. マイドンレーザーが対応するものよりさらに細かい微小クモの巣状静脈瘤に対応する。
2. 肌の質感を取り戻したり、しみや赤味を取り除くためにも用いられる。美肌治療にも使用されている。

監修医師