椎間板ヘルニアの治療方法
椎間板ヘルニアの治療法は大きく保存的方法、侵襲的方法(手術治療)に分けることができます。 ここでは椎間板ヘルニアなどの治療法についていくつか触れたいと思います。
目次
保存的治療
ある特定の症状が発症時から出現している場合を除いて この方法から治療が開始されるのが通常です。具体的には安静、固定、理学療法、運動療法、投薬などによって症状を緩和し、症状の緩和、患部の自然回復を期待する方法です。 以下にそれぞれの治療について解説します。
※各項目の数値は目安であり、実際は患者の状態や施設の方針によって異なる場合があります。保存的方法 | 費用 | 改善見込 | 詳細(方法・効果・適応など) |
---|---|---|---|
安静 | 安価 | △ | 詳細 | 固定 | 安価 | △ | 詳細 | 理学療法 | △ | × | 詳細 | 運動療法 | △ | × | 詳細 | 投薬治療 | △ | △ | 詳細 | 神経ブロック | △ | △ | 詳細 |
安静
椎間板ヘルニアによる症状はその人に特有の動作や姿勢によって増悪することが多いため、症状が強い時には症状の再燃を予防するために動かないことを目的とした安静を第一に考えます。
固定
いわゆる"コルセット"や"ネックカラー"といった固定装具を一時的に装着することによって患部の可動域(動かせる範囲)を制限し、臥位を保たなくても症状が出にくくするものです。
理学療法
一般的によく知られる"けん引" "温熱療法" "低周波・高周波電気治療"などによる治療法。
運動療法
いわゆるリハビリテーションなどによる治療方法です。
投薬治療
症状を緩和させる手立てとして最も一般的な方法です。鎮痛剤(痛みどめ)、筋肉の緊張を緩和する薬剤、神経の回復を促すもの、神経痛に対する薬剤などを使用し、つらい症状を薬の力でやわらげて、患部の炎症が軽減し、椎間板ヘルニアによる神経への圧迫が回復することを目的とします。鎮痛剤は消化器系の問題を生じることも多く、消化器を保護する薬剤を合わせて処方することが一般的です。
神経ブロック
保存的治療の中でもより積極的なのが神経ブロック治療です。麻酔科が専門とする治療ですが、それぞれの科が関わる疾患にこの手技が必要であることも多く、麻酔科医でなくても行うことがあります。ペインクリニックと名がつくところが主にこうしたブロック治療を専門としています。治療の内容としては痛みを感じる場所もしくは原因となる場所に局所麻酔薬や抗炎症薬を注入し、感覚の伝導を阻害(ブロック)することによって症状を緩和するもので、多くのアプローチ法があります。
外科的治療法(手術治療)
切開や穿刺を加えて病変に直接アプローチし摘出、切除、切削、固定などを行う方法を外科的治療といいます。ただ実際に手術治療にまで至る人はそう多くはありません。このことは先に述べた椎間板ヘルニアの自然歴によるところが大だと考えられますが、それ以外にも医療の原則 リスク-ベネフィット バランス(risk-benefit balance:リスク(危険性)とベネフィット(得られる利益)を比較した場合、ベネフィットが上回ったときにその治療が正当化されうるとする考え方)を考慮すると、保存的治療と比較して手術には比較的少ないとはいえ必ずリスクが存在し、長期的にみて予期しない事象も含めて患者さんにとって不利に働くきっかけを作ってしまう可能性も持つという外科治療の性質にもよっています。したがって外科的治療を選択する場合、比較的厳密な治療適応が設定されることが多いためなかなかその段階にまで至る人は少ないというのが現実です。
絶対的な手術適応は馬尾症状(膀胱直腸障害などの運動神経障害を持つ比較的重篤な症状)を持つものですが、実際には感覚障害(痛みやしびれ)がほとんどであることも手術治療が発症時に第一に選択されにくい原因になっています。それ以外で手術適応となるものは相対的に決定され、たとえ、感覚障害しか存在しなくても日常生活のQOLを長期間著しく障害するものに対しては手術を考慮することがあります。 以下に、代表的な外科的治療(手術治療)を挙げます。
※ヘルニアのタイプと治療範囲は下記の通りです。全てのヘルニアに全ての手術が適用されるわけではありません。 詳しくは手術の選び方をご覧ください
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髄核の一部が移動していますが、線維輪は正常な構造を保っています。 | 髄核が線維輪を突き破って脱出し、後ろの靭帯を持ち上げています。 | 髄核が後ろの靭帯も突き破り、脊柱管内にその一部が移動しています。 | 突き破った髄核の一部が破裂し、断裂した髄核が 脊柱管内に遊離しています。 |
<適応手術> ・経皮的髄核摘出術(PN法) ・経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD) ・経管的椎間板切除術 |
<適応手術> ・経皮的髄核摘出術(PN法) ・経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD) ・経管的椎間板切除術 |
<適応手術> ・経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD) ・内視鏡下ヘルニア摘出術 ・ラブ法・顕微鏡下椎間板摘出術 |
<適応手術> ・内視鏡下ヘルニア摘出術 ・ラブ法・顕微鏡下椎間板摘出術 |
経皮的髄核摘出術(PN法)
原則的に局所麻酔で行う治療。背部に直径4mm程度の管を刺入し、特殊な鉗子を用いてX線透視下 (もしくはMR透視下)で椎間板の一部(髄核)を摘出する手術。 髄核摘出により椎間板内容積を減らし、全体の内圧を減少させ症状を軽減させます。 手術時間は30分~1時間程度。日帰り手術として行われることもありますが、近年は他の治療の進歩により実施されることが少なくなっています。
経管的椎間板切除術(enSpire interventional Discectomy )
局所麻酔下にて行う治療。治療原理はPN法と同じで、椎間板内容積を減らすことによって神経に対する圧力を減らすというもの。腹臥位(うつ伏せ)にて透視装置下に治療針を刺入。椎間板内を切削するワイヤーを回転させることによって椎間板外に切削した内容物を取り出し減圧を促します。物理的な摘出容積が確認できるのも利点。日帰りで行うことができる治療ですが、PLDDと同様に保険適応されておらず、国内ではごく限られた施設でしか受けることができません。近年あまり見かけなくなってきました。
経皮的オゾン椎間板減圧術(PODD)
椎間板ヘルニアや腰痛の治療に用いられる低侵襲の治療法の一つ。局所麻酔下に細い針を椎間板内に刺入し、オゾンと酸素を混合したガスを注入することで治療行います。
経皮的レーザー椎間板減圧術(PLDD)
局所麻酔下で行う治療。治療原理とはPN法とほぼ同じですがより低侵襲な治療法。
北青山D.CLINICのPLDD手術についてこちら
ラブ法・顕微鏡下椎間板摘出術
一番クラシカルでオーソドックスな手術法。全身麻酔下で行う手術。腹臥位で背中側から5~6センチ程度切開し腰椎の一部を削り、靭帯の一部を切除してヘルニアを摘出します。近年は顕微鏡下手術の発達により安全性が増し、比較的小さな傷口で手術を行うことができるようになってきています。また、靭帯の再建など正常構造物を回復させるような手段も発展してきています。 手術時間は1~2時間程度。術後経過にもよりますが1~3週間程度の入院期間が必要。
内視鏡下ヘルニア摘出術/内視鏡下脊椎手術(PELD/PED・MED・FED・FESS法)
いずれも内視鏡を用いた脊椎手術の方法で一番広い範囲の脊椎疾患に対応する術式をFESSと呼び、椎間板にアプローチするものがPELD/PED、MED、FEDです。局所麻酔で対応ができることもありますが神経の近傍に操作を加える性質上、安全に手術を実施するために基本的には全身麻酔下で行われます。皮膚切開が従来よりもかなり小さく行われるため入院期間も短く済み早期の社会復帰が可能となるメリットがあります。 【PELD(経皮的内視鏡下腰椎椎間板摘出術)/PED(経皮的内視鏡下椎間板摘出術】
【FED(Full-Endoscopic Discectomy)】
(腰椎)椎間板ヘルニアに対する低侵襲の内視鏡治療法。内視鏡操作のみで完遂する手術をFEDと呼びます。
【MED(Micro Endoscopic Discectomy)】
腰椎椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などに対して行われる低侵襲手術の一つ。PED(経皮的内視鏡手術)などよりも早い時期に開発され、現在も症例によっては使用されることがあります。
【FESS(完全内視鏡下脊椎手術:Full-Endoscopic Spine Surgery)】
内視鏡のみを使用して行う低侵襲な脊椎手術。腰椎椎間板ヘルニアや頚椎症性神経根症、頚椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症など、さまざまな脊椎疾患の治療に対応することが可能です。
手術治療の場合、多くの患者さんは手術直後から症状が全く消失し、健常だったころと同じように即座に使えると考えていらっしゃるようですが実際にはそうとも言えません。術後、症状が比較的早期に取れやすいものの、正常構造もしくは長年ご自身が慣れ親しんだ構造/姿勢を短時間で急に変えてしまうことから、違和感なくしっかり動けるようになるまでに6か月~1年かかることが通常です。
低侵襲手術は術創回復の早さから入院期間の短縮が期待できその点ではメリットがある反面、脊椎自体の施される手術操作は従来のものと同じであり、構造自体の安定性回復にかかる期間はそれほどの差異がないことから術後は以前と同様の注意・観察が重要となります。北青山D.CLINICでは、
- 椎間板ヘルニアの圧迫部位をピンポイントに減圧することが可能
- 短い期間で減圧効果が得られやすい。
- 脱出型椎間板ヘルニアにも症状改善効果が得られることがある。
- 薬剤によるアレルギー、副作用の心配がない。
- 日帰りでの治療を提供可能。
椎間板内注入療法
ヘルニコア(椎間板内酵素注入療法)
主成分である酵素「コンドリアーゼ(商品名:ヘルニコア)」を椎間板内に注射することで、ヘルニアによる神経圧迫を軽減する治療法。
セルゲル法(Cellgel Treatment)
椎間板内に「ディスコジェル」というゲル状の薬剤を注入することで、椎間板ヘルニアなどによる.腰痛、首の痛みに対する治療法。
DRT(Disc Regenerative Treatment/経皮的椎間板再生療法)
椎間板の損傷や変性に対して患者自身の体内から抽出した成分を利用して行う治療。
※DRT法(経皮的椎間板再生療法)とPRP療法(多血小板血漿療法)は患者さんご本人の血液成分を注入する点で類似する治療法ですが、以下の点で異なります。
・DRT法は、PRPに加えて生物学的製剤を使用し、椎間板の修復や再生を促進する。
・PRP療法はPRPのみを使用し、主に組織修復や痛みの軽減に焦点を当てています。
対象部位
・DRT法は主に椎間板内の損傷や変性に適用されます。
・PRP療法は椎間板外の組織や炎症部位にも適用可能です。
ディスクシール治療(Discseel® Procedure)
椎間板の損傷を修復し、腰痛や坐骨神経痛を改善することを目的とした治療法。
腰部脊柱管狭窄症の治療法
腰部脊柱管狭窄症は、加齢などによって背骨の神経の通り道(脊柱管)が狭くなり、神経が圧迫されて足のしびれや痛みが出る疾患で、特に歩行中に悪化し、前かがみになると楽になることが多いとされます。以下にその低侵襲な治療法について説明します。
椎弓形成・切除術
全身麻酔で行う手術。脊髄を囲む椎体骨の後方成分を切除/切削したり、一度解取り外した椎弓を加工して脊柱管を広げて還納し神経への圧を減らす方法。椎間板ヘルニア特有の手術方法ではなく脊柱管狭窄症など椎間板ヘルニア以外の病態が脊髄を圧迫する際に神経の障害を予防したり改善させたりするために行います。椎体骨の変形などがあっても治療が可能。
脊椎固定術
全身麻酔で行う手術でこれも椎間板ヘルニアに特異的な治療方法ではありません。 すべり症、変形性脊椎症など脊椎に不安定さが増して神経への影響が生じた場合に骨を削ったり、ずれた骨を固定することによって椎体そのものの安定度を増し症状を改善させることを目的とした手術法です。頸椎では前方侵入でヘルニアや骨の変形を取り除く場合この方法がとられます。固定には自家骨や人工の医療用金属が使用されます。
PEL(経皮的脊柱管狭窄症内視鏡下手術)
PEL(経皮的脊柱管狭窄症内視鏡下手術)は、腰部脊柱管狭窄症に対する低侵襲な治療法の一つです。 小さく皮膚切開し、内視鏡と専用の器具を用いて靭帯や骨の肥厚部分を切除、神経の圧迫を取り除き脊柱管を広げる手術方法。特に靭帯の肥厚による狭窄に適している反面、骨の変形が原因の場合には適応されないことがあります。
フローレンス法/Qフローレンス法
腰の棘突起間を小切開し、X線透視下に専用の器具でスペーサーを挿入。スペーサーの羽根を広げて固定することで、狭くなった脊柱管を拡げ、神経の圧迫の軽減を期待する方法。骨や靭帯を削らないため身体への負担が少なく多くは日帰り可能です。高齢者にも適応可能でであることが多く、必要に応じてスペーサーの除去も可能です。 ただし、狭窄の原因によっては効果が限定的な場合もあり、日本ではまだ導入実績が少ない手術法です。
代替治療との付き合い方
医療保健施設では受けることができない多くの治療法が世の中には存在し、患者さんの感想だけから判断すると一定の効果が得られているような印象はあります。具体的にはマッサージ、整体、整骨院、鍼灸、カイロプラクティック、AKA、●●法、■■流などその名があまり通っていないものまで含めればかなりの数が存在すると予想されます。
それぞれの治療原理や原則について十分な知識が無い我々がそのそれぞれについて言及するのは避けますが、実際に治療を受けてこられた方の情報などから考えるに、こうした治療で根本的な改善を望むのは難しいのではないかというのが現在の印象です。その多くは痛みなどによる周辺組織の緊張を取るような手法がとられているようです。 いずれの治療も良い結果、悪い結果どちらの報告もあり客観性や科学性に欠けます。したがって彼らの伝統的な手法がどの程度医学的根拠を持っているのかについては正確に判断しかねます。これは、実施施設からの情報の発信が比較的主観的な感想に寄っていることも原因の一つになっています。
保存的治療と手術治療との距離が遠い椎間板ヘルニアにとってこうした治療はある意味必要なのかもしれませんが、お互いの発展のためにも双方向性の情報交換が必須だと思われます。
したがって、よく「…という治療はどうですか?」と尋ねられますが、我々が判断するに十分な情報が無く答えに窮するというのが本当のところです。 こうした治療を受ける際にはやはりご自身で判断して頂くほかないかもしれません。