Web問診票(皮膚科)

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今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

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年  月 
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クリニック受付時間 月〜土 9:00-18:00
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ご希望連絡先必須

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基本問診事項

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について

必須

ある場合、以下にご記入ください。

①病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
③病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
1-2.感染症について

必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症(複数選択可)




2.常用している薬はありますか?

必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか?

必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか?必須

5.日常生活を支障なく送れていますか?

必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか?

必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日

7.煙草を吸いますか?

必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
期間

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか?必須

妊娠週数

8-2.現在授乳中ですか?必須

皮膚科問診事項必須

1.体のどの部分に症状がありますか?

2.現在の症状を教えてください。(痛い、かゆい、赤くなっているなど)

3.いつごろから症状がでてきましたか?

月頃から

当クリニックを何でお知りになりましたか?








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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合 治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

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当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。