Web問診票（椎間板ヘルニア）

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※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから（24時間受付）
お電話での受付は03-5411-3555まで（月〜土　9:30~18:00）

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年　 月　 日
ご自宅住所必須
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クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土　9:30-18:00
電話番号

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確認のためもう一度、ご記入ください。

ご希望連絡先必須

緊急連絡先

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続柄
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基本問診事項

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名（複数選択可）
（病名： ）




①病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか？
発症時期
年　 月　頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症（複数選択可）




（ ）

2.常用している薬はありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか？必須

5.日常生活を支障なく送れていますか？必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか？必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日
日

7.煙草を吸いますか？必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
本
期間
年

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか？必須

妊娠週数 週

8-2.現在授乳中ですか？必須

椎間板ヘルニア問診事項必須

1.日常生活でよくする動作を選択してください。（複数選択可）





1-2.スポーツはしますか？


スポーツ名：（ ）

2.いつからの症状ですか？

年 月 頃から

3.どこに症状がありますか？（複数選択可）

左





（ ）
右





（ ）

4.どのような症状ですか？（複数選択可）




（ ）

5.椎間板ヘルニアで今までに受診された医療機関がありますか？

はいの方、今までに受けた治療について

治療内容
（複数選択可）




（ ）
治療期間
年
か月
治療回数
回
前医の診断と治療指針

6.PLDDをご存知でしたか？





当クリニックを何でお知りになりましたか？








ご紹介者名、媒体名をご記入ください。

個人情報保護についてお読みの上、同意いただける方は確認画面へお進みください。

1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合　治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

2. 個人情報の安全管理について

患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めます。また、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えい・不正アクセスなどに対する適切な情報セキュリティ対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

3. 個人情報の開示、修正等

患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

4.関係法令及びガイドライン等の遵守致

当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。