Web問診票(人間ドック)

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受診される予約日時を入力してください。

曜日
)時( )分に予約が確定済

※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付(https://www.dsurgery.com/reserve/)/お電話での受付03-5411-3555(月〜土 9:30~18:00)

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

受診科目のご希望が決まっていれば、お知らせください。










基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年  月 
(満 歳)
ご自宅住所必須
- (自動入力)
電話番号必須

- - ※半角英数のみ
クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土 9:00-18:00
電話番号

- - ※半角英数のみ
メールアドレス必須

確認のためもう一度、ご記入ください。

ご希望連絡先必須

緊急連絡先

お名前
続柄
連絡先
- -

勤務先

勤務先名
勤務先所在地
- (自動入力)
勤務先電話(内線)
- -

問診シート

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

①病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
③病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症(複数選択可)




2.常用している薬はありますか?必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか?必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか?必須

5.日常生活を支障なく送れていますか?必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか?必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日

7.煙草を吸いますか?必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
期間

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか?必須

妊娠週数

8-2.現在授乳中ですか?必須

ドック問診票

1.当クリニック以外の施設で総合健診(人間ドック)を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
受診時期
西暦
施設名

※当日比較いたしますので他の施設の検診データをお持ち下さい。

2.今までかかった病気、受けた手術はありますか?

ある場合、病名にチェックと何歳のときに受けたのかご記入ください。

病名
該当の有無
部位・年齢
がん
部位:
年齢:
心臓病
年齢:
脳卒中発作
年齢:
高血圧
年齢:
胃潰瘍
年齢:
十二指腸潰瘍
年齢:
肝臓病
年齢:
すい臓病
年齢:
腎臓病
年齢:
糖尿病
年齢:
高コレステロール血症
年齢:
高中性脂肪血症
年齢:
痛風
年齢:
肺結核
年齢:
胸膜炎
年齢:
気管支ぜん息
年齢:
貧血
年齢:
甲状腺疾患
年齢:
薬疹
年齢:
子宮筋腫
年齢:
大きな外傷
年齢:
大きな手術
年齢:
輸血を受けた
年齢:
その他
年齢:

3.他の医療機関で治療中、もしくは投薬を受けられていますか?

「はい」を選択した方は、該当する病名にチェックと薬剤名を教えてください。

病名
該当の有無
薬剤名
心臓病
不整脈
高血圧
肝臓病
胆石
痛風(高尿酸)
高コレステロール
高中性脂肪
糖尿病(高血糖)
腎臓病
貧血
胃・十二指腸潰瘍
骨粗鬆症
アレルギー性鼻炎・花粉症
その他(備考がある場合はこちらにチェックをいれてください)

4.アレルギーをお持ちですか?

「ある」と答えた方は具体的なアレルギー物質を教えてください。




内視鏡について

1.今まで胃内視鏡検査を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
最後に受けたのは
年前
前回は

2.胃の中にピロリ菌がいると指摘を受けたことはありますか?




ある場合、以下にご記入ください。

いつ頃
年前
除菌は

3.今まで大腸内視鏡検査を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
最後に受けたのは
年前
前回は

家族歴について

1.あなたのご家族(既に亡くなられた方も含めて)の病気についてもお聞かせください。

※がんをチェックされた場合は、部位もご記入をお願い致します。







※がんの部位(






※がんの部位(
兄弟姉妹






※がんの部位(

2.受診にあたって特に相談したいことがありましたらご記入ください。

主治医について

1.あなたは主治医(かかりつけの医師)がいますか?

「いる」と答えた方は、主治医は次のうちどれにあたりますか?わかる範囲でご記入ください。

勤務院について
主治医の氏名
病院名
住所

2.職場に診察室がありますか?

当クリニックを何でお知りになりましたか?








ご紹介者名、媒体名をご記入ください。

個人情報保護についてお読みの上、同意いただける方は確認画面へお進みください。

1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合 治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

2. 個人情報の安全管理について

患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めます。また、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えい・不正アクセスなどに対する適切な情報セキュリティ対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

3. 個人情報の開示、修正等

患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

4.関係法令及びガイドライン等の遵守致

当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。