Web問診票(人間ドック)

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受診日時をご記入下さい。

曜日
分で予約済

※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから(24時間受付)
お電話での受付は03-5411-3555まで(月〜土 9:30~18:00)

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

受診科目のご希望が決まっていれば、お知らせください。










基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年  月 
(満 歳)
ご自宅住所必須
- (自動入力)
電話番号必須

- - ※半角英数のみ
クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土 9:30-18:00
電話番号

- - ※半角英数のみ
メールアドレス必須

確認のためもう一度、ご記入ください。

ご希望連絡先必須

緊急連絡先

お名前
続柄
連絡先
- -

勤務先

勤務先名
勤務先所在地
- (自動入力)
勤務先電話(内線)
- -
ドック結果の郵送について
ドック結果の郵送先
ご希望する郵送先
- (自動入力)

ドック問診票

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴・手術歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名(複数選択可)
(病名:




①病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症(複数選択可)




2.当クリニック以外の施設で総合健診(人間ドック)を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
受診時期
西暦
施設名

※当日比較いたしますので他の施設の検診データをお持ち下さい。

3.今まで病気にかかったことや、手術を受けたことはありますか?

ある場合病名にチェックを入れた上で部位・年齢をご記入ください。

病名
該当の有無
部位・年齢
がん
部位
年齢
心臓病
年齢
脳卒中発作
年齢
高血圧
年齢
胃潰瘍
年齢
十二指腸潰瘍
年齢
肝臓病
年齢
すい臓病
年齢
腎臓病
年齢
糖尿病
年齢
高コレステロール血症
年齢
高中性脂肪血症
年齢
痛風
年齢
肺結核
年齢
胸膜炎
年齢
気管支ぜん息
年齢
貧血
年齢
甲状腺疾患
年齢
薬疹
年齢
子宮筋腫
年齢
大きな外傷
年齢
大きな手術
年齢
輸血を受けた
年齢
その他
年齢

4.他の医療機関で治療中、もしくは投薬を受けられていますか?

「はい」を選択した方は、該当する病名にチェックを入れた上で薬剤名をご記入ください。

病名
該当の有無
薬剤名
備考
心臓病
不整脈
高血圧
肝臓病
胆石
痛風(高尿酸)
高コレステロール
高中性脂肪
糖尿病(高血糖)
腎臓病
貧血
胃・十二指腸潰瘍
骨粗鬆症
アレルギー性鼻炎・花粉症
その他 備考がある場合はこちらにチェックをいれてください。

5.アレルギーをお持ちですか?

「ある」場合、以下にご記入下さい。

アレルギー物質(複数選択可)



内視鏡について

1.今まで胃内視鏡検査を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
最後に受けたのは
年前
前回は

2.胃の中にピロリ菌がいると指摘を受けたことはありますか?




ある場合、以下にご記入ください。

いつ頃
年前
除菌は

3.今まで大腸内視鏡検査を受けたことはありますか?

ある場合、以下にご記入ください。

回数
最後に受けたのは
年前
前回は

家族歴について

1.あなたのご家族(既に亡くなられた方も含めて)の病気についてもお聞かせください。

※がんをチェックされた場合は、部位もご記入をお願い致します。

※がんの部位





※がんの部位





兄弟姉妹
※がんの部位





2.受診にあたって特に相談したいことがありましたらご記入ください。

主治医について

1.あなたは主治医(かかりつけの医師)がいますか?

「いる」と答えた方は、主治医は次のうちどれにあたりますか?わかる範囲でご記入ください。

勤務院について
主治医の氏名
病院名
住所

2.職場に診察室がありますか?

生活習慣について

1.毎日の生活




2.ストレスの度合い




3.喫煙の有無


(約 年前)

4.喫煙歴



5.1日平均





6.飲酒





7.【飲酒する方】どのぐらい飲みますか?

<日本酒1合の目安>
ビール中瓶1本(500ml)
焼酎35度(80ml)
ウイスキーダブル1杯(69ml)
ワイン2杯(240ml)




8.運動習慣





9.運動の程度





10.平均睡眠時間





11.睡眠の状態





12.便通





13.下痢の有無




14.食生活




15.夕食後の間食



16.朝食抜き



17.現在飲んでいる薬


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

服用中の薬

18.サプリメント摂取の有無


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

サプリメントの種類

19.治療中の病気


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

病名

20.既往歴


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

病名

食事について

1.主食はどのくらい食べますか?

1-1.朝食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
パン
その他
1-2.昼食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
パン
その他
1-3.夕食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
パン
その他

2.主菜(魚・肉・卵・大豆製品が主のおかず)はどのくらい食べますか?

2-1.朝食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

大豆製品
2-2.昼食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

大豆製品
2-3.夕食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

大豆製品
2-4.どんな調理方法で食べることが多いですか?





3.副菜(野菜が主のおかず)はどのくらい食べますか?

3-1.朝食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

3-2.昼食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

3-3.夕食について


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

3-4.どんな野菜料理を食べることが多いですか?





4.外食について

4-1.1週間に何を何回くらい食べますか?(複数選択可)








4-2.宴会やつきあいなどがありますか?



「ある」を選択された方は、以下にご記入下さい。

週に
月に

5.塩分について

5-1.塩分の多い食品(魚肉加工品・漬物等)をひかえていますか?


5-2.みそ汁はどのくらい飲みますか?


6.乳製品について

6-1.乳製品はどのくらいとりますか?



日とる

6-2.1日どのくらいとりますか?(複数選択可)





7.果物は、どのくらい食べますか?(1個は小さめのりんごの大きさ)



8.間食について

8-1.菓子・甘い飲料はどのくらいとりますか?

和菓子


洋菓子


甘い飲料
ジュース・炭酸飲料・缶コーヒーなど


その他


8-2.コーヒー・紅茶は飲みますか?


「飲む」を選択された方は、以下にご記入下さい。

1日
杯飲む
1杯あたりの砂糖
小さじ

9.腹八分を心がけていますか?


10.夕食について

10-1.夕食は何時頃とりますか?

だいたい 時頃

10-2.夕食の後、就寝までの間に何かとりますか?



「はい」を選択された方は、以下にご記入下さい。

食べるもの

11.食事に要する平均時間はどのくらいですか?

婦人科について(女性限定)

1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか?

妊娠週数

2.現在授乳中ですか?

3.気になる症状がある方はご記入ください。

4.子宮癌検診の受診


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

検査結果




5.配偶者の有無


6.月経について

6-1.現在の月経状況について



「順調」「不調」を選択された方は、以下にご記入下さい。

一番最近の月経
日から 日間(月経周期 日)
出血量


「閉経」を選択された方は、以下にご記入下さい。

閉経した年齢

7.月経時、または月経前の症状


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

主な症状




8.月経時以外の出血


9.性交経験


10.妊娠経験


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

出産回数
出産年齢(全て)
自然流産
人工妊娠中絶
子宮外妊娠

11.病気について













12.手術歴について

12-1.子宮摘出術



「全摘出した」「一部摘出した」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-2.子宮筋腫核手術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-3.卵巣摘出手術



「全摘出した」「一部摘出した」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-4.避妊手術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-5.子宮外妊娠手術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-6.帝王切開術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-7.子宮または子宮下垂の手術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術した年齢
12-8.婦人科以外の手術


「受けた」を選択された方は、以下にご記入下さい。

手術内容
手術した年齢

13.輸血歴


14.内服している薬


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

服用中の薬

15.アレルギーの有無


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

アレルゲン
(薬物名:



16.生活習慣

16-1.飲酒



「飲む」を選択された方は、以下にご記入下さい。

種類
頻度
16-2.喫煙



「吸う」を選択された方は、以下にご記入下さい。

頻度
1日
継続年数
年間

17.家族の病歴について






部位(

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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合 治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

2. 個人情報の安全管理について

患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めます。また、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えい・不正アクセスなどに対する適切な情報セキュリティ対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

3. 個人情報の開示、修正等

患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

4.関係法令及びガイドライン等の遵守致

当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。