人間ドック（プラチナドック）

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月 日 曜日
時 分で予約済

※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから（24時間受付）
お電話での受付は03-5411-3555まで（月〜土　9:30~18:00）

基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年　 月　 日
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- - ※半角英数のみ
クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土　9:30-18:00
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勤務先

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勤務先所在地
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勤務先電話
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ドック結果の郵送を希望しますか？必須

「希望する」を選択した方は、以下にご記入ください。

ドック結果の郵送先

「その他」を選択した方は、以下にご記入ください。

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ドック問診票

身長必須
cm
体重必須
kg

1.当クリニック以外の施設で総合健診（人間ドック）を受けたことはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

回数
回
受診時期
西暦 年
施設名

※当日比較いたしますので他の施設の検診データをお持ち下さい。

2.今まで病気にかかったことや、手術を受けたことはありますか？必須

ある場合、以下に具体的に内容を記載してください。

3.他の医療機関で治療中、もしくは投薬を受けられていますか？必須

「はい」の場合、以下に具体的に薬剤名を記入して下さい。

4.アレルギーをお持ちですか？必須

「ある」場合、以下にご記入下さい。

アレルギー物質（複数選択可）



5.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症（複数選択可）




（ ）

内視鏡について

1.今まで胃内視鏡検査を受けたことはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

回数
回
最後に受けたのは
年前
前回は

2.胃の中にピロリ菌がいると指摘を受けたことはありますか？必須




ある場合、以下にご記入ください。

いつ頃
年前
除菌は

検査をしたが、いなかった場合、以下にご記入ください。

いつ頃
年前

3.今まで大腸内視鏡検査を受けたことはありますか？必須

ある場合、以下にご記入ください。

回数
回
最後に受けたのは
年前
前回は

家族歴について

1.あなたのご家族（既に亡くなられた方も含めて）の病気についてもお聞かせください。

※がんをチェックされた場合は、部位もご記入をお願い致します。

父
※がんの部位





母
※がんの部位





兄弟姉妹
※がんの部位





2.受診にあたって特に相談したいことがありましたらご記入ください。

※女性の方で婦人科的な問題がある場合は項目「婦人科について（女性限定）」の『3.気になる症状がある方はご記入ください。』に記載をお願いいたします。

主治医について

あなたは主治医（かかりつけの医師）がいますか？必須

「いる」と答えた方は、主治医は次のうちどれにあたりますか？わかる範囲でご記入ください。

勤務院について
主治医の氏名
病院名
住所

紹介者について

※当院の総合健診（人間ドック）を初めて受診される方のみご記入下さい。

今回、当クリニックにて受診するよう紹介または指定された場合は、その紹介者名・医療機関名をご記入下さい。

生活習慣について

1.毎日の生活必須




2.ストレスの度合い必須




3.喫煙の有無必須


（約 年前）

「吸う」を選択された方は、以下にご記入下さい。

喫煙歴


1日平均




4.飲酒必須





飲酒する方は、以下にご記入下さい。
【日本酒1合あたりの目安】
ビール中瓶1本（500ml）／焼酎35度ロック1杯（80ml）／ウイスキーダブル1杯（69ml）／ワイン2杯（240ml）

どのぐらい飲みますか？



5.運動習慣必須





6.運動の程度必須





7.平均睡眠時間必須





8.睡眠の状態必須





9.便通必須





10.下痢の有無必須




11.食生活必須




12.夕食後の間食必須



13.朝食抜き必須



14.現在飲んでいる薬必須


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

服用中の薬

15.サプリメント摂取の有無必須


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

サプリメントの種類

食事について

1.主食はどのくらい食べますか？

1-1.朝食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
杯
パン
枚
麺
杯
その他
1-2.昼食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
杯
パン
枚
麺
杯
その他
1-3.夕食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

ごはん
杯
パン
枚
麺
杯
その他

2.主菜（魚・肉・卵・大豆製品が主のおかず）はどのくらい食べますか？

2-1.朝食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

魚
皿
肉
皿
卵
個
大豆製品
皿
2-2.昼食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

魚
皿
肉
皿
卵
個
大豆製品
皿
2-3.夕食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

魚
皿
肉
皿
卵
個
大豆製品
皿
2-4.どんな調理方法で食べることが多いですか？必須





3.副菜（野菜が主のおかず）はどのくらい食べますか？

3-1.朝食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

皿

3-2.昼食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

皿

3-3.夕食について必須


「食べる」を選択された方は、以下にご記入下さい。

皿

3-4.どんな野菜料理を食べることが多いですか？必須





4.外食について

4-1.1週間に何を何回くらい食べますか？（複数選択可）

手弁当 回
仕出し弁当 回
定食物 回
めん類 回
丼物 回
すし類 回
パン類 回
その他 を 回

4-2.宴会やつきあいなどがありますか？必須


「ある」を選択された方は、以下にご記入下さい。

週に
回
月に
回

5.塩分について

5-1.塩分の多い食品（魚肉加工品・漬物等）をひかえていますか？必須


5-2.みそ汁はどのくらい飲みますか？必須


杯

6.乳製品について

6-1.乳製品はどのくらいとりますか？必須



日とる

6-2.1日どのくらいとりますか？（複数選択可）

牛乳コップ 杯
ヨーグルト（小カップ） 個
チーズ 切
スキムミルク大さじ 杯
その他

7.果物は、どのくらい食べますか？（1個は小さめのりんごの大きさ）必須



8.間食について

8-1.菓子・甘い飲料はどのくらいとりますか？必須

和菓子


洋菓子


甘い飲料
ジュース・炭酸飲料・缶コーヒーなど


その他


8-2.コーヒー・紅茶は飲みますか？必須


「飲む」を選択された方は、以下にご記入下さい。

1日
杯飲む
1杯あたりの砂糖
小さじ 杯

9.腹八分を心がけていますか？必須


10.夕食について

10-1.夕食は何時頃とりますか？必須

だいたい 時頃

10-2.夕食の後、就寝までの間に何かとりますか？必須



「はい」を選択された方は、以下にご記入下さい。

食べるもの

11.食事に要する平均時間はどのくらいですか？必須

分

婦人科について（女性限定）

1.婦人科で気になる症状がある方はご記入ください。

2.子宮癌検診の受診必須


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

検査結果




3.配偶者の有無必須


4.月経について必須



歳

「順調」「不調」を選択された方は、以下にご記入下さい。

一番最近の月経
月 日から 日間（月経周期 日）
出血量


5.月経時、または月経前の症状必須


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

主な症状




（ ）

6.月経時以外の出血必須


7.性交経験必須


8.妊娠経験必須


「あり」を選択された方は、以下にご記入下さい。

出産回数
回
出産年齢（全て）
自然流産
回
人工妊娠中絶
回
子宮外妊娠
回

9.下記の疾患にり患したことはありますか？













（ ）

10.婦人科領域の手術を受けたことがありますか？必須

「はい」の場合、以下に具体的な手術内容を記入して下さい。

当クリニックを何でお知りになりましたか？








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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合　治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保つよう努めます。また、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えい・不正アクセスなどに対する適切な情報セキュリティ対策を実施し、個人情報の安全管理に努めます。

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患者様からご本人の個人情報の開示を求められた場合には、遅滞なく内容を確認し、当クリニックの開示手順に従った対応を致します。また、訂正や利用停止を求められた場合も、調査を行い適切に対応致します。

4.関係法令及びガイドライン等の遵守致

当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。