Web問診票(光治療)

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分で予約済

※予約が確定された方のみWEB問診票の記入をお願いしております。このフォームで予約申込は承れません。大変恐れ入りますが、予約を確定されていない方は、まず診療の予約をお願いいたします。

メールでの受付はこちらから(24時間受付)
お電話での受付は03-5411-3555まで(月〜土 9:30~18:00)

今回の受診の目的、動機、ご相談内容、症状などをお知らせください。

基本情報

お名前必須
フリガナ必須
性別必須
生年月日必須
年  月 
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クリニックの受付時間内に連絡がつくご連絡先をご記入ください。
クリニック受付時間 月〜土 9:30-18:00
電話番号

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ご希望連絡先必須

緊急連絡先

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問診シート

身長必須
cm
体重必須
kg

1.過去にかかった大きな病気・感染症、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。

1-1.病歴について必須

ある場合、以下にご記入ください。

病名(複数選択可)
(病名:




①病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
②病名・手術名
現在治療中ですか?
発症時期
年  月 頃
治療法
1-2.感染症について必須

ある場合、以下にご記入ください。

感染症(複数選択可)




2.常用している薬はありますか?必須

ある場合、以下にご記入ください。

薬名

3.薬や食べ物にアレルギーはありますか?必須

ある場合、以下にご記入ください。

アレルギーを起こすもの

4.喘息はないですか?必須

5.日常生活を支障なく送れていますか?必須

いいえの場合、以下にご記入ください。

具体的に問題点を教えてください。

6.お酒は飲みますか?必須

お酒を飲まれる場合、以下にご記入ください。

何を
一日どのくらいの量
週に何日

7.煙草を吸いますか?必須

煙草を吸われる場合、以下にご記入ください。

一日
期間

8.女性の方にお伺いします。女性の方 必須

8-1.現在、妊娠中または妊娠の可能性はありますか?必須

妊娠週数

8-2.現在授乳中ですか?必須

光治療(光免疫療法)の受診をされる方はお答えください。

1.がんの病歴について、お知らせください。

診断名
診断時期
年 
治療内容
担当医療機関

2.当院の光治療(光免疫療法)についてご質問、ご希望があればお書きください。(任意)

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1. 個人情報の収集、利用及び提供について

患者様への安全で適切な医療を提供するために、必要な範囲で個人情報を収集いたします。その利用につては、あらかじめ利用目的をお知らせし、その範囲を超えた利用及び第三者への提供は、以下の場合を除き原則致しません。

  • 事前に患者様の同意をいただいている場合
  • 個人が識別できない状態に加工してから利用する場合 治験及び市販後臨床試験
  • 法令等な基づく場合や生命、身体等の保護が優先される場合

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当クリニックは、個人の取扱に関し、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守致し、継続的な改善が図れるよう取組んでまいります。