問診票(PDF版)

ダウンロード用問診票(PDF版)

「基本問診票」は全員ご記入下さい。

再生医療で受診される方はこちらもご記入下さい。
がん遺伝子治療で受診される方はこちらもご記入下さい。
下肢静脈瘤で受診される方はこちらもご記入下さい。
ハンドベインで受診される方はこちらもご記入下さい。
椎間板ヘルニアで受診される方はこちらもご記入下さい。
胃内内視鏡検査、大腸内視鏡検査、超音波内視鏡検査、膵臓がんドック、消化器がんドックで受診される方はこちらもご記入下さい。
皮膚科で受診される方はこちらもご記入下さい。
エイジングケアで受診される方はこちらもご記入下さい。(美容医療施術、ホルモン充填療法、高濃度ビタミンC点滴、キレーション、点滴療法、サプリメント療法、医学的ダイエット療法、ED治療、AGA治療、片頭痛・肩こり外来など)
リキッドバイオプシー検査で受診される方はこちらもご記入下さい。(RNAドック、主要疾患発症リスクSNP検査、発がんリスク遺伝子ドック、がん早期発見遺伝子ドック、全腫瘍マーカー、DNAリキッドバイオプシー)
WEB問診票紙版20220221修正【リキッドバイオプシー】2リキッドバイオプシー検査問診票