北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　頭痛に関する相談

以下の質問表へ記入して、送信してください。
※の項目は、必須項目です。ご記入漏れのないようお願いします。

オンライン相談室のトップページへ戻る場合はこちら>>

氏名※
ひらがな※
年齢※
性別 男 女
住所 〒 -

電話番号
メールアドレス※
メールアドレス※
再記入

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
身長 　cm
体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？
有無 いる いない わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？
有無 はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
今まで、頭痛の治療を受けたことがありますか？
はい いいえ
ある方は、処方された薬名とその効果を教えてください。
血縁者にあなたと同じような頭痛を訴える方がいますか？
いる いない わからない
頭痛は何歳ごろから始まりましたか？
　歳頃
頭痛の発現する時期は決まっていますか？
決まっている 決まっていない
決まっている場合、それはいつですか？
頭痛の持続時間はどれくらいですか？（何分、何時間、何日ぐらいか具体的に明記ください。）
頭痛の症状であてはまるものすべてにチェックしてください。
ズキンズキンとする拍動性の痛みである 頭の片側に多い 時に移動する 顔面のほてりを伴う 涙がでることがある 吐き気を伴うことがある 精神的緊張に続くことが多い 月経時に多い 夜間に多い 刺すような痛みである 目の奥や側頭部が痛む　 痛みが一日に２〜３回生じ、数週間〜数ヶ月の間続く 鼻汁が出ることがある
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

〒150-0001
東京都渋谷区神宮前
3-7-10
アケラビルBF１
地図はこちら

TEL: 03-5411-3555
FAX: 03-5411-5666

診療時間
月火木金：9:00〜20:00
＊自由診療は20時まで
水：9:00〜13:00
＊自由診療は20時まで
土：9:00〜18:00
＊自由診療は18時まで

お電話受付時間
月〜土　9:00〜19:00