北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　心血管障害に関する相談

以下の質問表へ記入して、送信してください。
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体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？
有無 はい いいえ わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？
有無 はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
血縁者に心筋梗塞・狭心症の方はいますか？
はい いいえ わからない
高血圧を指摘されていますか？
はい いいえ
糖尿病ですか？
はい いいえ
血液検査でコレステロール（中性脂肪）が高いと言われたことがありますか？
ある ない
動脈硬化があると言われたことがありますか？
はい いいえ
頸動脈エコー検査を受けた事がありますか？
はい いいえ
心電図検査で異常を指摘されたことがありますか？
はい いいえ
指摘されたことがある方は、異常の内容を教えてください。
心血管撮影検査で異常を指摘されたことがありますか？
はい いいえ
指摘されたことがある方は、異常の内容を教えてください。
以下の症状で自覚したことがあるものすべてにチェックしてください。
胸部痛 死ぬかもしれないと思わせるほどの強い胸痛 前胸部あるいは左胸から左肩が締め付けられるような、または刺すような痛み 背中の痛み 上腹部の痛み 肩の痛み のどの焼けるような感じ 胸焼け 動くと出現するが、安静にしていると消失する胸部圧迫感 就眠中、早朝の決まった時間帯に起きる胸痛
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

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3-7-10
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