北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　消化器癌・種々の腹部症状に関する相談

以下の質問表へ記入して、送信してください。
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性別 男 女
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身長 　cm
体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者に癌、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいますか？
有無 いる いない わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？
有無 はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ わからない
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
定期的に（１年に１回以上）以下の検査を受けていますか？
また各検査で異常を指摘されたことがある方はその時期と内容を書いてください。
血液検査 受けている 受けていない
時期と内容
胃透視検査
（胃バリウム検査）		 受けている 受けていない
時期と内容
胃カメラ 受けている 受けていない
時期と内容
便潜血検査 受けている 受けていない
時期と内容
大腸ファイバー 受けている 受けていない
時期と内容
注腸検査 受けている 受けていない
時期と内容
腹部超音波検査（エコー検査） 受けている 受けていない
時期と内容
腹部CT検査 受けている 受けていない
時期と内容
腹部MRI検査 受けている 受けていない
時期と内容
最近、よく食べているのにかかわらず体重減少がありますか？
はい いいえ
よく立ちくらみを起こしますか？
はい いいえ
以下の症状であてはまるものすべてにチェックしてください。
食欲不振 吐き気 嘔吐 腹痛 上腹部膨満感 嚥下困難 むねやけ 粘液便 血便 下痢 便秘 腹部膨隆 黄疸 倦怠感 背部痛
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

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東京都渋谷区神宮前
3-7-10
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