北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　乳腺のしこり・癌に関する相談

以下の質問表へ記入して、送信してください。
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性別 男 女
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体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？
有無 いる いない わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルがありましたか？
有無 はい いいえ
ある場合は、どのようなトラブルでしたか？
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか？
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う場合は、一日何本を何年間ぐらい続けていますか？
乳房にしこりがありますか？
はい いいえ
ある場合は、右左どちらか、またいつ頃から気づいたかを具体的に教えてください。
乳房に痛みはありますか？
はい いいえ
皮膚が赤くなっていますか？
はい いいえ
皮膚に熱感はありますか？
ある ない
皮膚が硬くなっていますか？
はい いいえ わからない
乳汁の分泌はありますか？
はい いいえ
ある場合、それは血液を含んでいますか？
はい いいえ
血縁者に乳ガンの方はいらっしゃいますか？
はい いいえ
出産歴がありますか？
はい いいえ
ある方は、最初の出産年齢を教えてください。
運動の習慣はありますか？
はい いいえ
高コレステロール血症（高脂血症）ですか？
はい いいえ
何らかの疾患に対し、放射線治療を受けたことがありますか？
はい いいえ
ある場合は、その時期と病患名を教えてください。
閉経していますか？
はい いいえ
閉経後の方は、その時期を教えてください。
閉経後、太りましたか？
やせた かわらない 太った
乳癌の診断治療を受けたことがありますか？
はい いいえ
はいの場合、診断治療時期と、病院名、治療方法（手術、化学療法、放射線療法、ホルモン療法など）を教えてください。
その他、この疾患に対してご質問があれば書いてください。

北青山Dクリニック

〒150-0001
東京都渋谷区神宮前
3-7-10
アケラビルBF１
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