北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　脳血管に関する相談

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過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
ある場合は、その薬名を記入してください。
血縁者にガン、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方はいらっしゃいますか？
有無 はい いいえ
いる場合は、どなたが何を患われましたか？
以前に麻酔を受けて何かトラブルが起きたことがありますか
有無 はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合は具体的に問題点を教えてください。
お酒は飲みますか？
はい いいえ
はいの場合、何を一日どのくらいの量飲むのか、具体的に書いてください。
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う方は、１日何本、何年ほど吸っているかを具体的に書いてください
血縁者に脳卒中の方はいますか？
はい いいえ わからない
高血圧を指摘されていますか？
はい いいえ
糖尿病ですか？
はい いいえ
血液検査で、コレステロール（中性脂肪）が高いといわれたことがありますか？
はい いいえ
肥満を指摘されていますか？
はい いいえ
心臓の病気を患っていますか？
はい いいえ
はいの方は病名を教えてください。
動脈硬化があると言われたことがありますか？
はい いいえ
頸動脈エコーを受けたことがありますか？
はい いいえ
頭部CT検査で異常を指摘されたことがありますか？
はい いいえ
指摘されたことがある方は、異常の内容を教えてください
一時的に片側の手や足にしびれを感じた事はありますか？
はい いいえ
ろれつがまわらなくなることがありますか？
はい いいえ
物が二重に見えたりしますか？
はい いいえ
軽い頭痛を自覚することが多いですか？
はい いいえ
めまいをしばしばおこしますか？
はい いいえ
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

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