北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　下肢静脈瘤

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体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬はありますか？
有無 はい いいえ
あれば、薬名を教えてください。
薬や食べ物にアレルギーがありますか？
はい いいえ
あれば、アレルギーを起こすものを教えてください。
血縁者に癌、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方がいればお知らせ下さい。
有無 いる いない わからない
いる場合は、どなたが何を患われましたか
以前に麻酔を受けて何かトラブルが起きたことがありますか
有無 はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はありますか？
有無 はい いいえ
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う方は、１日何本、何年ほど吸っているかを具体的に書いてください
症状があるのはどちらの脚ですか<
右 左 両方
両方の場合はどちらが先に症状を示しましたか？
右 左
ホームページ上のどのタイプだと思いますか？
伏在静脈瘤 側枝静脈瘤 網目状静脈瘤 クモの巣状静脈瘤 その他
どんな症状がありますか？認められるものを全てチェックしてください
だるい おもい 疲れやすい ほてる 痛い つる（こむらがえり） むくむ かゆい　 皮膚炎、湿疹がある 肌が黒ずんでいる 潰瘍がある 脚がはれあがったことがある 腫れ上がった時痛みも伴った 咳がよく出る 呼吸がつらくなることがある 胸が痛くなることがある
血のつながった方に下肢静脈瘤の方はいますか？
いる いない わからない
はいの場合、どなたですか？
妊娠出産歴は何回ですか？　
ご職業は？
立ち仕事をしたことがありますか？　
有無 はい いいえ
はいの場合、立ち仕事は一日何時間、どのくらいの期間していましたか？
下肢静脈瘤の診断治療を受けたことがありますか？
はい いいえ
はいの場合は、診断治療時期と病院名を教えてください
その時の治療方法はなんですか？ 手術 硬化療法 レーザー治療 その他
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

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3-7-10
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