北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　痔に関する相談

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体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬があればお知らせ下さい
有無 ある ない
薬名
血縁者に癌、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方がいればお知らせ下さい。
有無 いる いない わからない
どなたが、何を患われましたか
麻酔を受けて何かトラブルが起きたことがありますか
有無 ある ない
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はないですか
有無 ある ない
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う方は、１日何本、何年ほど吸っているかを具体的に書いてください
以前、痔の治療をしたことがありますか？
はい いいえ
ある方は、それはいつですか？
血縁者に痔の方はいますか？
はい いいえ わからない
便器が真っ赤になるほど出血したことはありますか？
はい いいえ
便秘がちですか？
はい いいえ
排便の際、痛みを伴いますか？
はい いいえ
下着が汚れやすいですか？
はい いいえ
かゆみを伴いますか？
はい いいえ
痔が飛び出すことがありますか？
はい いいえ
ある方は、飛び出した痔はもどりますか？
自然に戻る 手で押し込めばもどる 押し込んでもまたすぐ出てくる もどらない
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

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東京都渋谷区神宮前
3-7-10
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