北青山Dクリニック

〒150-0001
東京都渋谷区神宮前
3-7-10
アケラビルBF１

TEL: 03-5411-3555
FAX: 03-5411-5666

診療時間
月火木金：9:00～20:00
＊自由診療は20時まで
水：9:00～13:00
＊自由診療は20時まで
土：9:00～18:00
＊自由診療は18時まで

お電話受付時間
月～土　9:00～19:00

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診察希望の部位はどこですか？

現在治療中の病気があればお知らせください。

常用している薬があればお知らせください。

飲み薬や食べ物にアレルギーがあればお知らせください。

外用薬、消毒液、湿布などでかぶれたことはありますか？
有無	はいいいえ
ある場合はどのような薬剤ですか？

麻酔を受けて何かトラブルが起きた事がありますか？
有無	はいいいえ
ある場合はどのようなトラブルですか？

ケロイド体質、あるいは傷跡になりやすい体質ですか？
	はいいいえ
妊娠している可能性はありますか？
	はいいいえわからない
今まで、ほくろに対して病院、クリニックなどで治療をしたことがありますか？
	はいいいえ
	ある場合はどのような治療ですか？
治療したい部位のほくろは、子供の頃からあったものでしょうか？
	はいいいえわからない
	ほくろの直径は何ミリほどですか？治療したいホクロに関してすべて書いてください。
あなたが日焼けをした場合、次のどれに当てはまりますか？
	赤くなり、黒くならずに元に戻る。赤くなってから黒くなる。赤くならずに黒くなる。
その他にご質問、ご相談したい内容があれば、お知らせください。

オンライン相談問診シート ほくろ治療に関する相談

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