北青山Dクリニック　オンライン相談室

オンライン相談問診シート　鼠径ヘルニアに関する相談

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身長 　cm
体重 　kg
過去にかかった病気、受けた手術、現在治療中の病気があればお知らせ下さい。
（時期／病名／手術名／治療法等をご明記ください）
常用している薬があればお知らせ下さい
有無 ある ない
薬名
血縁者に癌、心筋梗塞、脳卒中、高血圧、糖尿病などの方がいればお知らせ下さい。
有無 いる いない わからない
どなたが、何を患われましたか
麻酔を受けて何かトラブルが起きたことがありますか
有無 ある ない
ある場合はどのようなトラブルでしたか
血縁者の方が麻酔でトラブルを起こした事がありますか？
はい いいえ
ある場合はどのようなトラブルでしたか？
喘息はないですか
有無 ある ない
日常生活を支障なく送れていますか
はい いいえ
いいえの場合　具体的に問題点を教えてください
お酒は飲みますか
はい いいえ
何を一日どのくらいの量、週に何日飲むかを具体的に書いてください
煙草を吸いますか
有無 はい いいえ
吸う方は、１日何本、何年ほど吸っているかを具体的に書いてください
以前、鼠径ヘルニアの手術をしたことがありますか？
はい いいえ
ある方は、それはいつですか？
脚の付け根は膨らみますか？
膨らむ 膨らまない
膨らむ場合、それはどういう時ですか？
いつも膨らんでいる 立ち上がると膨らむ
お腹に力を入れると膨らむ その他
膨らんだ部分は容易に戻りますか？
もどる しばらくしたらもどる もどる
便秘がちですか？
はい いいえ
膨らんだ部分に痛みはありますか？
はい いいえ
その他、この疾患について質問・相談がある方は以下にどうぞ

北青山Dクリニック

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東京都渋谷区神宮前
3-7-10
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